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胃病、心脏病,别再老虎、老鼠,傻傻分不清楚

来源:三农新闻网 编辑:飞鱼 时间:2019-11-04 19:20
导读:这是一位44岁女性患者,来住院是因为自觉胸骨后不适,没有明显胸痛、胸闷,没有出汗,诊所给查心电图说

这是一位44岁女性患者,来住院是因为自觉胸骨后不适,没有明显胸痛、胸闷,没有出汗,诊所给查心电图说是没事,怀疑是胃病,给了胃药吃了也没管用,在我市另一家医院也是查了心电图和之前相比没有明显变化,也不知道是住院部没有床位,还是因为其他原因,并没有在那住院,后来找一个朋友介绍直接到住院部找到了我。

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看了看前后两份心电图,似乎并没有太大的变化。但是我却发现一个心电图的一个其他的问题,就是左室高电压。

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在这里我觉得有必要简单说说,左室高电压也就意味着可能存在左室肥厚,左室肥厚使左室电动势明显增强,其表现为以R为主导联的QRS高电压(见上图),具体数值如下:Rv5 >2.5mV;Rv5 +Sv1 >4.0mV(男性)或>3.5mV(女性)。其他:RⅠ>1.5mV 、 RⅡ>2.5mV 、 RⅢ>1.5mV 、 RAVL>1.2mV及 RAVF>2.0 mV。同时伴有其他导联的ST-T改变。那么左室肥厚多数是由于高血压造成的,所以我就追问患者是不是有高血压病史,结果得到的答案是高血压病病史15年,血压最高220/120mmHg,并且是只吃药,而并没有监测血压。再接着问还有糖尿病病史1年,看着她胖胖的身材,我开始怀疑这次应该是冠心病,而不是什么胃病。

对一个疾病的诊断一定要结合患者的病史、症状、体征和相应的检查,对于一个44岁的女性来说,如果没有其他高危因素,患有冠心病的几率是绝无仅有的。而此患者却不能忽视,虽然她是走着来看病的,活动后也没有明显的不适感。既然怀疑她是心脏的问题,那么就要更加细致的询问病史,因为从病史里会发现蛛丝马迹。其实在工作中,总会有患者埋怨医生问来问去,甚至会有些不耐烦,恨不得来了就让医生马上用药,殊不知诊断都无法明确,何谈用药?如果用用哪方面的?用反了怎么办?

话题一扯就远,接茬来说这个女患者吧,经过仔细询问,该患者近1-2年,再干力气活的时候还是会有胸闷的感觉,停下来就会很快好转,所以并没有在意,本次发病呢就是觉得胸骨后不适感,自己并不能很好的形容,到底是疼还是闷?反正就是觉得隐隐约约的不舒服,但是这次呢一直没有缓解,另外最近出现了一个奇怪的症状,就是早餐后总觉得胸骨后烧灼感,并没有反酸烧心的感觉,平时胃呢也没有类似的症状,也没有相关是胃病病史,中午及晚餐后并没有此种感觉。

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这令她很疑惑,说不是胃的事吧,却和进食相关,说是胃的事吧中午和晚上却没事,作为专业心内科医生,在她说完后,我已经有了明确的诊断方向,她就是冠心病,从描述的情况看,已经超过24小时没有缓解,很有可能是心梗了,想到了这里,我果断决定让护士推轮椅过来,安排进心脏监护病房,并继续和家属进一步交流。

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告知家属我的想法,我考虑患者心脏病问题有点严重,现在不除外急性心肌梗死,需要住院进一步观察治疗。家属倒是真的很配合,因为是托人找到的我,对我应该是很信任。

有了信任交流起来就很舒适

有了信任交流起来就很贴心

有了信任交流起来就很直接

有了信任办起事来就有效率

没说的开住院证住院吧,就在患者家属掏出医保卡的时候,我发现了家属手里的一张化验单,赶紧拿过来一看,得!这下更印证了我的判断,有一项心梗的指标cTnI指标超过了正常值的2倍了,看来真真的就是心梗了。在这给诸位提个醒,如果去看病,不要把原来检查的资料留在家里,更不要拿在手里也不给医生看,你看不懂觉得没有意义,但是对于医生来说却有很重要的参考价值。

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考虑心梗了,但是时间已经超过了24小时,且非ST段抬高型心肌梗死,暂时给予药物治疗吧。用药几个小时后,患者感觉胸骨后的不适感较前有明显缓解,随着症状的好转,也没有原来那么担心了。

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紧接着就是要谈后续治疗了,对于检查心脏的血管,现在有2种检查方法,一个如上图的冠脉CTA,一个如下图的冠脉造影。

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而对于这个患者来说,我还是建议冠脉造影了,因为冠脉CTA的准确度并不高,而且对于已经考虑冠心病,甚至已经心梗的患者来说,再去做冠脉CTA的意义并不大,不仅仅是浪费钱,而且要多受辐射,还要承担造影剂过敏、造影剂肾病的风险。而冠脉造影更精准,更直截了当,有了问题,就可以直接植入支架。当时家属同意造影,但是患者本人听说是个手术就是担心,怎么解释也没有答应呢。

好吧,目前患者病情还是相对平稳的,姑且先答应患者吧。当了这么多年医生,有的时候面对患者很无奈,你给了她最好的方案,她却不接受。年轻的时候会因此而懊恼,有的时候甚至心里还暗骂患者是个大傻子。但是现在却不同了,作为一个救死扶伤的医生,不能凭一时之气,也不能和患者置气!她不理解,她不接受,是因为她不懂,是因为她恐惧。正所谓欲速则不达,这种情况就是先冷处理,可能你越是劝,她越是不停,你越是苦口婆心,她更就能你别有用心。

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我们医院的冠脉CTA是64排,需要心律规整,心率70次/分,而这个患者来的时候心律104次/分,给了比索洛尔,估计心率要达到70次/分,也不是一朝一夕的事。

第二天查房,她说感觉好多了,也有精神了,睡眠也不错,感觉就像换了一个人,这才是你好我也好,患者好转了,患者高兴,家属欢喜,医生也HAPPY。但是第二天她又反馈,说是昨天早餐后还是有食道烧灼感,但是好转了,就没有和我说,今天早上早餐后这种烧灼感仍然很明显,她说感觉就是胃的事,要求静脉点胃药。

我并没有同意加药,也没有着急反对,而是从床头桌里,拿出我开的消心痛,递给她:明日早餐前5分钟含2片!她半信半疑的接过了药,直直的看着我。我投给她鼓励的目光,并安慰她:试试吧,我有信心!

第三天查房,她见到我,不等我问话,就着急的和我汇报:这两片药真神奇,我今天早饭后,没感觉!

这就更加证明了,胃是没有问题的呢,出问题的地方在心脏,冠脉堵了,而且还很厉害,顺势再和她商量:你看你用了管心脏的药,才没有了不舒服的感觉,所以一定是心脏的问题。因为大多数心脏病患者患病都是早上,这个时候心脏负担重,你早上进食后,胃的血流增加,心脏负担就更重了,所以你就难受了,再说你的心率,虽然我们给了降心率的药物,也逐渐加量了,可也仅仅到了90次/分,根本也达不到做冠脉CTA的标准啊,所以我还是建议你做冠脉造影。

随后又再次给她讲了造影的过程、造影的费用,有可能出现的风险,她终于同意了冠脉造影,病情一天天转好,也如约进行了冠脉造影检查,最终她前降支严重狭窄,回旋支次全闭塞,共植入支架2枚,好转出院。

开了出院证、诊断证明,嘱咐她按时吃药,不可自行断药,并且药严格控制血压、血糖,控制体重,保持良好精神状态,最后再她的要求下,给她留下我的电话号码!

同一种病的症状不一定相同,同一个症状的病人不一定是同一种病!

医学没有那么简单,医学也并没有那么复杂!

今后我会用通俗的语言,通过医疗故事,分享医学知识!

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